Аденома простаты

Известно, что у мужчин младше 40 лет болезнь возникает крайне редко, а при переходе 80-летнего возрастного порога заболеваемость достигает почти 90 %. При этом клинически выраженные формы наблюдают у 13 % мужчин в возрасте до 50 лет, у 28 % пациентов 70 лет и старше.

Патология не представляет непосредственной угрозы для жизни человека, однако может доставлять значительные неудобства, резко ограничивать повседневную деятельность. В ряде случаев жизнеугрожающими могут стать осложнения аденомы простаты — например, почечная недостаточность или разрыв мочевого пузыря при острой задержке мочи.

Причины и факторы риска

Аденома простаты у мужчин — это мультифакторное заболевание, которое развивается под влиянием большого количества причин. В основе болезни лежит патологическое разрастание железистой ткани в периуретральной области простаты. На сегодняшний день достоверно доказаны лишь два фактора, которые приводят к развитию ДГПЖ — это возраст и гормональный фон (повышенный уровень тестостерона). 

Значимость мужских половых гормонов в развитии аденомы подтверждена различными исследованиями. Так, у мужчин, которые подверглись химической или хирургической кастрации, гиперплазия простаты не развивалась даже при достижении старческого возраста. Известно, что тестостерон сам по себе не вызывает гиперпластических процессов. Аденома простаты формируется в результате совокупного влияния андрогенов и эстрогенов. Кроме того, определенное значение для развития гиперплазии имеют такие гормоны, как соматостатин, инсулин, глюкокортикоиды. 

Вероятными факторами риска аденомы простаты считают:

• наследственную предрасположенность;
• нарушение кровоснабжения железы, приводящее к гипоксии тканей (нехватке кислорода);
• оксидативный стресс (повреждение клеток токсичными формами кислорода);
• хронический воспалительный процесс в железе. 

Под влиянием всех перечисленных причин изменяется жизненный цикл железистых клеток простаты, в результате чего они начинают пролиферировать — патологически увеличиваться в размере. При этом, в отличие от злокачественных опухолей, клетки не теряют своей нормальной структуры и функции, отсутствует их ускоренное деление. 

Исходом всех этих процессов становится очаговое разрастание железистой ткани, преимущественно в периуретральной зоне (вокруг предстательной части мочеиспускательного канала).

Симптомы

На протяжении длительного времени (годы) ДГПЖ не сопровождается клиническими проявлениями. Переходу бессимптомной формы в манифестную способствуют воспалительный процесс в железе (простатит), нарушение кровоснабжения органа.

Основной комплекс симптомов аденомы простаты у мужчин обусловлен инфравезикальной обструкцией (ИВО) — сдавлением части мочеиспускательного канала практически сразу при выходе из мочевого пузыря. Мужская уретра берет начало от шейки пузыря (сужение в нижней части), затем проходит в центре предстательной железы, и только потом свободно идет в тазовой полости. При развитии ДГПЖ простатическая часть уретры подвергается сдавлению, что приводит к нарушению оттока мочи и повышению давления в пузыре.

Во всем мочевыводящем тракте происходят следующие изменения:

• удлиняется и изгибается простатическая часть уретры;
• сужается просвет шейки мочевого пузыря;
• утолщается пузырная стенка;
• нарушается отток мочи, происходит ее обратный заброс в мочеточники и почки.

Для аденомы предстательной железы у мужчин характерно волнообразное течение, смена периодов улучшения и ухудшения состояния. Выраженность симптоматики зависит от размера участков гиперплазии, степени ИВО, наличия осложнений.

Симптомы, связанные с нарушением мочеиспускания, подразделяют на две группы: накопления и опорожнения мочевого пузыря. Признаки нарушения накопления мочи при аденоме простаты:

• потребность часто опорожнять пузырь, при этом порции содержат малый объем мочи;
• потребность в посещении туалета по ночам;
• необходимость срочного опорожнения пузыря (императивные позывы);
• недержание мочи;
• чувство неполного опорожнения пузыря.

Симптомы этой группы неспецифичны, могут возникать не только при ДГПЖ, но и при других урологических заболеваниях.

Признаки нарушения опорожнения пузыря связаны прежде всего со сдавлением мочевыводящих путей (обструктивные симптомы):

• затруднение, прерывистость мочеиспускания;
• потребность натуживаться для выведения мочи;
• слабая, вялая струя или выделение урины по каплям;
• болевые ощущения при мочеиспускании.

Такие проявления более специфичны, но все же могут возникать при других урологических заболеваниях. На основании одной лишь клинической картины диагноз аденомы простаты подтвердить нельзя.

Классификация заболевания

Общепринятой классификации ДГПЖ нет, на практике урологи используют градацию Гюйона, которая включает три стадии болезни:

1. Стадия компенсации предполагает наличие проблем с мочеиспусканием, но при этом мочевой пузырь опорожняется полностью.
2. Стадия субкомпенсации сопровождается изменением сократительной деятельности пузыря, появлением остаточной мочи.
3. Стадия декомпенсации характеризуется выраженными нарушениями мочеиспускания, развитием осложнений.

В последнее время актуальность приобрел другой способ описания ДГПЖ, для которого используют четыре показателя:

• субъективная оценка нарушений мочеиспускания, определенная с помощью специального опросника (IPSS);
• объем предстательной железы, рассчитанный в ходе ультразвукового исследования;
• количество остаточной мочи, также определенное с помощью УЗИ;
• наличие осложнений.

Диагностика

Диагностикой аденомы предстательной железы занимаются урологи. На первичном приеме доктор выслушивает жалобы пациента на здоровье, собирает подробный анамнез жизни. Для уточнения выраженности нарушений мочеиспускания врач дает пациенту заполнить шкалу IPSS. Данные анамнеза позволяют выявить сопутствующие заболевания, а также некоторые факторы риска ДГПЖ.

Следующий этап диагностики — клинический осмотр пациента. Врач оценивает общее состояние организма, а затем проводит внимательное локальное обследование:

• пальпирует нижнюю часть живота;
• осматривает половой член;
• пальпирует простату через прямую кишку (пальцевое ректальное исследование).

Лабораторные методы диагностики показаны для оценки общего состояния организма, выявления сопутствующей патологии:

• общеклинические анализы крови и мочи;
• исследование свертываемости крови (коагулограмма);
• анализы на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сифилис;
• мазок на мочеполовые инфекции.

Что касается непосредственно аденомы простаты, для оценки степени гиперплазии врач назначает определение уровня ПСА — простат-специфического антигена. Это белок, который реагирует на изменения железистой ткани простаты, повышается при развитии гиперплазии.

Нормальный уровень ПСА составляет 4 нг/мл, он может оставаться в этих пределах на начальной стадии болезни. По мере прогрессирования гиперплазии уровень ПСА возрастает, поэтому показатель используют для оценки риска развития осложнений и отбора кандидатов на хирургическое лечение ДГПЖ.

Инструментальные методы обследования позволяют точно оценить степень гиперплазии простаты, обнаружить обструкцию мочевыводящих путей. Врач назначает:

• обзорное ультразвуковое исследование органов малого таза;
• трансректальное УЗИ предстательной железы;
• УЗИ мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи;
• урофлоуметрию (метод оценки качества мочеиспускания);
• уретроскопию, цистоскопию (исключение новообразований мочевыводящих путей);
• контрастную урографию (оценка проходимости мочевыводящих путей).

Методы лечения

Лечение аденомы предстательной железы проводят консервативными и хирургическими методами, тактику выбирают в зависимости от выраженности клинических проявлений.

Динамическое наблюдение у врача-уролога рекомендовано пациентам с бессимптомным течением болезни (или проявлениями, которые не нарушают качество жизни человека). Пациенту рекомендуют коррекцию образа жизни, направленную на замедление прогрессирования гиперплазии:

• ограничение питья за несколько часов до сна, длительного пребывания в общественных местах (с целью снижения частоты мочеиспусканий);
• отказ от употребления кофе и алкогольных напитков;
• применение специальных техник, облегчающих мочеиспускание;
• дыхательная гимнастика;
• массаж уретры;
• тренировки мышц мочевого пузыря.

На прием к урологу пациентам с тактикой динамического наблюдения нужно приходить каждые 6-12 месяцев.

Медикаментозная терапия показана пациентам с явной клинической симптоматикой, но без осложнений, а также при невозможности проведения хирургического вмешательства. Врач назначает препараты из следующих групп:

• альфа-адреноблокаторы — уменьшают выраженность ИВО за счет снижения тонуса гладких мышц;
• ингибиторы 5-альфа-редуктазы — замедляют прогрессирование гиперплазии железистой ткани;
• спазмолитики — регулируют частоту мочеиспусканий;
• ингибиторы фосфодиэстеразы — улучшают кровоснабжение простаты, уменьшают выраженность воспалительного процесса;
• растительные средства — оказывают противовоспалительный эффект;
• аналоги вазопрессина — предназначены для устранения никтурии (ночные мочеиспускания).

Наибольшей эффективностью обладают комбинированные схемы терапии, состоящие из препаратов разных групп. Врач составляет их, исходя из имеющейся у пациента симптоматики.

Хирургическое лечение ДГПЖ показано в следующих ситуациях:

• неэффективность консервативных методов;
• ИВО тяжелой степени;
• часто повторяющиеся острые задержки мочеиспускания;
• большое количество остаточной мочи;
• развитие осложнений.

В арсенале урологов есть много методов хирургического лечения аденомы простаты у мужчин:

• трансуретральная резекция простаты (ТУРП);
• трансуретральная вапоризация простаты (ТУВП);
• трансуретральная энуклеация простаты (TUEB);
• лазерная энуклеация или вапоризация;
• простатэктомия.

Технику оперативного вмешательства выбирает врач в зависимости от клинических и морфологических особенностей заболевания. Наиболее эффективными и безопасными способами признаны ТУРП и простатэктомия.

ТУРП рекомендована для лечения пациентов с объемом железы менее 80 см³ (в ряде случаев менее 120 см³). Эффективность методики установлена у 80 % больных, ее считают золотым стандартом лечения ДГПЖ. В зависимости от величины гиперплазированных участков выделяют следующие варианты операции:

• псевдо-ТУР — удаление не более 20 % гиперплазированной ткани для создания пути оттока мочи;
• парциальная ТУР — удаление до 80 % железы;
• тотальная ТУР — удаление до 100 % железы.

Простатэктомия открытым доступом показана пациентам с объемом железы более 80 см³. Методика обладает высокой эффективностью, низким риском рецидива заболевания, однако вероятность развития осложнений больше, чем при проведении ТУРП.

Лазерная энуклеация или вапоризация показана пациентам с объемом железы менее 80 см³, высоким риском кровотечения на фоне приема антикоагулянтов (при невозможности их отмены).

Трансуретральная РЧА (радиочастотная абляция) показана возрастным пациентам с большим количеством сопутствующих заболеваний. Выбор методики обусловлен хорошей переносимостью, низким риском осложнений. Однако эффективность РЧА ниже, чем ТУРП.

Реабилитационный период

Восстановление после хирургического лечения занимает в среднем 2-3 месяца. В течение первых двух недель следует ограничить физическую нагрузку, исключить половые контакты, отказаться от употребления алкоголя и курения.

По мере заживления раны пациент отмечает улучшение качества мочеиспускания, уменьшение дискомфорта. По индивидуальным показаниям нужно принимать лекарственные препараты, назначенные врачом.

Осложнения аденомы

Наиболее частое (40 % случаев) осложнение заболевания — инфицирование почек с развитием хронического пиелонефрита. Происходит это в результате заброса мочи в мочеточники и чашечно-лоханочную систему из-за повышения давления в пузыре на фоне сужения уретры. Вследствие хронического пиелонефрита и обратного заброса мочи у человека формируется почечная недостаточность.

К менее жизнеугрожающим осложнениям относят:

• гематурия — выделение крови с мочой;
• острая задержка мочеиспускания.

Острая задержка мочеиспускания — это состояние, при котором у человека внезапно прекращается выделение мочи, при этом она накапливается в мочевом пузыре. Причиной становится резкое нарушение сократительной деятельности мышц мочевыводящих путей, а спровоцировать патологию могут прием алкоголя, употребление консервированной или сильно приправленной пищи, запор, переохлаждение.

Профилактика

Специфических методов профилактики, которые бы позволили полностью исключить риск развития аденомы простаты у мужчин, не существует. Это обусловлено тем, что основным предрасполагающим фактором является возраст человека, повлиять на который невозможно.

Для снижения риска развития ДГПЖ рекомендуется вести здоровый образ жизни, отказаться от курения и злоупотребления алкоголем, поддерживать достаточную физическую активность.